Desnutrición hospitalaria

Definición

    La desnutrición hospitalaria es un continuo. Inicia cuando el individuo es incapaz de ingerir lo suficiente para cubrir sus necesidades y progresa a través de una serie de anomalías funcionales que preceden a cualquier cambio en la composición corporal.  Estos se asocian con la duración de la disminución de la ingestión y su gravedad. Es un proceso pluricarencial, es decir; existe una deficiencia de múltiples nutrimentos. 

Apoyo nutricio

    El apoyo nutricio del paciente hospitalizado puede ser voluntario (por vía oral) o involuntario (de forma forzada). La alimentación forzada a su vez se divide en alimentación enteral y alimentación parenteral.

Alimentación enteral

    La alimentación enteral es la alimentación que se administra al aparato digestivo a través de una sonda. La vía enteral se utiliza como parte del apoyo nutricio y es, en general, la vía preferida antes que la alimentación parenteral. El inicio de este tipo de alimentación involucra tomar muchas decisiones, desde la forma de acceso para colocar la sonda y la determinación de los requerimientos del paciente, así como la selección de la fórmula adecuada para cubrirlos.

   Este tipo de alimentación utiliza el aparato digestivo, por lo que se le va a infundir la energía y los nutrimentos necesarios a través de una sonda de alimentación. Ésta sonda puede entrar por la nariz (nasogástrica y nasoyeyunal) y por el sistema digestivo (gastrostomía y yeyunostomía). En ésta ocasión nos centraremos en la colocación y retiro de la sonda nasogástrica.

Por la nariz:

1) Sonda nasogástrica

    Es de fácil instalación, permite introducir el bolo alimenticio y mantiene el vaciamiento gástrico fisiológico. Su desventaja es el alto riesgo de reflujo, gastroesofágico y neumopatías agudas por aspiración. Además existe el riesgo de generar retenciones gástricas. 

Colocación de una sonda nasogástrica

MATERIAL

·       

       -1 sonda nasogástrica de 14 ó 16 Fr

·        -Guantes limpios

·        -Gel lubricante

·        -Jeringa de 10 ml

·        -Riñón

·        -Tela adhesiva

·        -Vaso con agua, de preferencia con un popote

·        -Tijeras

·        -Estetoscopio

·        -Gasas o pañuelos desechables

·        -Xilocaína en aerosol

PROCEDIMIENTO

Pasos de aplicación de sonda nasogástrica

1. Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo menos 4 horas, ya que el paciente puede vomitar y broncoaspirar. Antes de iniciar la colocación de la sonda se debe contar con todo el material indispensable.

   2. Saludar al paciente al paciente y explicarle claramente el procedimiento, así como pedirle su máxima colaboración. Mantener al alcance del paciente un vaso con agua y popote, que será utilizado posteriormente durante el procedimiento.

    3. Colocar al paciente en posición sentada en semifowler, ya que así se disminuye el reflejo nauseoso y se facilitará la deglución.

    4. Pedir su consentimiento para descubrirle el pecho.

    5. Ponerse los guantes limpios.

   

   6. Determinar la longitud de la sonda midiendo del lóbulo de la oreja al orificio nasal y de ahí al apéndice xifoides, que será la longitud necesaria para llegar al estómago.

    7.  Verificar la integridad de la sonda.

    8.  Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesión o irritación de la mucosa.

  9.Seleccionar la narina más permeable, asegurándose de que no exista obstrucción o trauma nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como ruta alterna.

   10. Colocar un poco de xilocaína en aerosol en la bucofaringe del paciente.

   11. Insertar la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90° respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.

   12. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua). Esto evita la resistencia que opone el cierre espástico del paladar blando, que ejerce presión contra el músculo constrictor de la faringe.

  13. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm más, para que quede libre en el estómago.

   

   14. Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de vía respiratoria (tos, disnea, o cianosis).

  15. Para verificar la correcta colocación de la sonda, utilizar las siguientes técnicas:

a) Aspirar con una jeringa asepto a través de la sonda; la aparición de contenido gástrico será indicador de su posición correcta.

b) Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una jeringa a través de la sonda; debe escucharse el flujo del aire.

c) Sumergir el extremo proximal de la sonda en un riñón con agua para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que la sonda se encuentra en vía aérea.

  16. Finalmente, aplicar tintura de benzoína en la nariz o mejilla del paciente, y se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de preferencia con cinta adhesiva hipoalergénica, cortada en forma de alas de mariposa.

   17. Conectar la sonda a la fuente de succión o derivación.

Retiro de la sonda

1. Informar al paciente del retiro de la sonda.

2. Desconectar la sonda del respirador.

3. Aspirar el contenido gástrico residual con una jeringa asepto.

4. Humedecer la zona con un algodón o gasa y desprender la cinta adhesiva cuidadosamente.

5. Pedirle al paciente que inhale profundamente.

6. Sujetar la sonda con firmeza y jalarla con suavidad.

7. Se efectúa la limpieza de las narinas.

2) Sonda nasoyeyunal

    La técnica de introducción de la sonda es algo más complicada. Se sabe que más de un tercio de las sondas en estómago migran espontáneamente a duodeno o yeyuno. De tal manera que la colocación ideal es bajo visión radiológica. 

Estomías

1) Gastrostomía: Esta es una excelente alternativa parac pacientes crónicos con problemas deglución, lesiones esofágicas, ciertos estados de alteración mental, cáncer, etc. Está contraindicada en fístulas gastrointestinales altas y enfermedad de la pared gástrica. 

2) Yeyunostomía: Es la más utilizada de las ostomías quirúrgicas. Es útil en pacientes en los cuales 

la alimentación oral no será posible por largos periodos. La técnica de instalación es sencilla y puede realizarse durante una intervención quirúrgica de esófago o estómago. 

Clasificación de fórmulas enterales

a) En base a nivel de la digestión de proteínas:

*Poliméricas

*Semielementales

*Elementales

*Productos modulares

b) Cantidad de proteínas: 

*Hipoproteicas: Menor a la recomendación normal.

*Isoproteicas: Normal (normoproteicas). 0.8 - 1.2 g/30 kcal

*Hiperproteicas: Mayor a la recomendación normal.

c) Aporte de energía: 

*Hipocalóricas

*Isocalóricas

*Hipercalóricas

d) Densidad Energética

Alimentación Parenteral

    La alimentación parenteral consiste en el aporte de alimentos o nutrientes al organismo por vía venosa. Es una técnica de asistencia nutricional de alto costo y con riesgo de complicaciones graves, por lo que está reservada para casos especiales, que no presnetan más del 10% de los pacientes que requieren de un apoyo nutricional. Se indica en pacientes incapaces de utilizar el tubo digestivo por más de 7 días. Debe recordarse que el reposo intestinal atrofia la mucosa intestinal, disminuye la inmunidad local y favorece el paso de gérmenes al torrente sanguíneo. translocación bacteriana.

    Éste tipo de nutrición debe aportar todos los nutrimentos necesarios para mantener la homeostasis del organismo: energía, proteínas, minerales, vitaminas y oligoelementos.El aporte calórico se realiza con soluciones glucosadas que aportan 3.4 kcal/g y emulsiones lipídicas que aportan 9 kcal/g (1.1 kcal/ ml de emulsión al 10%). Las proteínas se dan como soluciones aminoacídicas que contienen todos los aminoácidos esenciales y no esenciales. La nutrición parenteral se puede realizar por vía periférica (vena periférica) o por vía central (vena central). La primera modalidad es menos riesgosa, pero permite aportar soluciones de muy baja osmolaridad (700 mOsm/l), y por ende con escaso aporte de nutrientes.

Bibliografía

1. Jurado J. (2000). Colocación de sonda nasogástrica. Manual de maniobras médico quirúrgicas. Capítulo 3. Editorial Alfill.

2.Hirsch S. (2009). Apoyo nutricional. Apoyo nutricional del paciente hospitalizado. Consultado el 26 de mayo de 2014 en  http://www.biblioteca.org.ar/libros/88596.pdf